Allan Gonçalves Dias
Prof. Dr. Paulo Cesar Pitanga Bacha - Hematologista
Coordenador da Disciplina de Hematologia - FCM - HUPE - UERJ
ANEMIA FALCIFORME - FAQ (PERGUNTAS MAIS FREQUENTES)
MANUAL DE CONDUTAS BÁSICAS NA DOENÇA FALCIFORME - MINISTÉRIO DA SAÚDE
Artigo reproduzido com permissão(*)
ÍNDICE
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| 5. | Quadros clnicos associados: |
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INTRODUÇÃO
Doença Falciforme é o termo genérico para a famlia das hemoglobinopatias caracterizadas pela presença da hemoglobina S (Hb S). O defeito genético constitui basicamente a substituição do Ácido Glutâmico pela Valina na posição seis da cadeia beta da hemoglobina. Esta é uma das alterações genéticas mais comuns em todo o mundo, acometendo aproximadamente um em cada quatrocentos indivduos da raça negra, e a doença que origina foi primeiramente descrita por Herick em 1910, em um jovem negro das Antilhas emigrado para Chicago. Ele a caracterizou como um tipo de anemia hemoltica com alteração morfológica dos eritrócitos que apresentavam a forma de foice.
Em 1949, Pauling, Itano, Singer e Wells, por meio de técnicas de eletroforese, identificaram a hemoglobina S, sendo assim os pioneiros no relato do que chamaram de "doença molecular". 1
Desde então inúmeros trabalhos foram realizados permitindo a identificação dos vários tipos de hemoglobina, e a caracterização de várias sndromes clnicas dependentes de sua fisiopatologia.
FORMAS CLÍNICAS
Embora todo o paciente com anemia falciforme apresente a mesma mutação genética, a diversidade relativa à severidade das manifestações clnicas é notável. Vários fatores modificantes vem sendo estudados com o intuito de definir o porquê dessa diversidade. Os mais importantes atualmente são: os nveis de Hemoglobina Fetal (Hb F), a coexistência de outras hemoglobinopatias hereditárias (ex: talassemias) e finalmente, os diferentes haplótipos para a Hb S. 2
Os nveis de hemoglobina fetal correspondem a menos de um por cento da hemoglobina total em indivduos maiores de um ano de idade, porém há casos onde eles se encontram bem mais elevados devido a fatores hereditários. Esses indivduos apresentam menor severidade da anemia falciforme, já que as moléculas de Hb F não participam do processo de polimerização que ocorre entre as moléculas de Hemoglobina S desoxigenada (desoxi Hb S).
A associação da doença falciforme com outras hemoglobinopatias hereditárias é relativamente freqüente e leva a uma diversidade de quadros clnicos, que variam desde formas assintomáticas até as mais severas. Seus tipos mais comuns são:
| 1 | Anemia falciforme (doença SS), onde os indivduos são homozigotos para o gene da hemoglobina S |
| 2 | Traço Falciforme (doença AS), onde o paciente possui um gene que sintetiza cadeias polipeptdicas globnicas normais (b A ) e um gene anormal (b S), com produção de ambas as hemoglobinas (A e S), predominando a Hemoglobina A (Hb A). Seus eritrócitos só falcilizam sob circunstâncias especficas como hipóxia severa, ou ao passar pela medula renal, causando hipostenúria. |
| 3 | Eritrofalcemia associada a beta talassemia?
S beta o Thal: não há produção de hemoglobina beta pelo gene da beta talassemia? S beta + Thal: O indivduo produz cadeias beta normais porém em pequenas quantidades |
| 4 | Eritrofalcemia associada a hemoglobina C, onde o paciente possui dois genes de cadeia beta alterados (b S e b C ), o que faz com que haja a produção tanto de Hb S quanto de Hb C (Tabela 1) |
Os últimos fatores moduladores conhecidos atualmente são os haplótipos da Hb S, que podem ser descritos como stios polimórficos de endonucleases de restrição, localizados no interior e ao redor do gene da cadeia beta mutante. Apesar de possuirem identificação numérica, eles são mais comumente designados de acordo com a área geográfica onde foram primeiramente identificados: Senegal, Benin, CAR ("Central Africa Republic" ou Bantu) e Asiático (Indu Arábico). Foi descrito também o haplótipo Cameroon, localizado apenas em um único grupo étnico na República dos Camarões. (Figura 1)
Na América, os haplótipos mais comuns são: Senegal, Benin e CAR. Pacientes com o haplótipo Senegal, geralmente, apresentam formas clnicas mais brandas, enquanto aqueles com haplótipo CAR as mais severas. Pacientes com haplótipo Benin apresentam formas com gravidade intermediária.
O mecanismo pelo qual cada haplótipo influencia na severidade da doença permanece um mistério. Experiências comprovam que cada um deles possui nveis diferentes de hemoglobina fetal. Os pacientes com o haplótipo Senegal, por exemplo, apresentam mais de 20% de Hb F.
Os haplótipos representam uma área relativamente nova de investigação a respeito da variação da doença falciforme. Seus mecanismos ainda não foram bem caracterizados e atualmente, os antropologistas os utilizam para traçar a migração dos genes da anemia falciforme da África para o Mediterrâneo e para o continente americano. No entanto, muitas pesquisas ainda serão necessárias para caracterizá-los como fator prognóstico da doença falciforme.
Quando a hemoglobina S é desoxigenada, a substituição do ácido glutâmico pela valina na posição seis da cadeia beta resulta numa interação hidrofóbica com outras mo-léculas de hemoglobina, desencadeando uma agregação em grandes polmeros 3.
A polimerização da hemoglobina S desoxigenada é o evento primário na patogênese molecular da doença falciforme, resultando na distorção da forma da hemácia e diminuição acentuada da sua capacidade de se deformar.
Após ser repetidamente submetida a afoiçamentos na microcirculação, a célula pode perder a capacidade de retornar a sua forma discóide bicôncava normal. Esses eritrócitos siclêmicos irreversveis provavelmente resultam da perda ou do enrijecimento de porções da membrana a medida em que o citoesqueleto da membrana eritrocitária é danificado.
Afoiçamentos repetidos podem também levar a formação de inclusões com caractersticasmorfológicas de pequenos corpúsculos de Heinz. Essas inclusões se ligam a membrana e são parcialmente responsáveis pela destruição prematura dessas hemácias.
O fenômeno de afoiçamento dos eritrócitos é responsável por todo o quadro fisiopatológico apresentado pelos pacientes com anemia falciforme.
O diagnóstico de anemia falciforme deve ser considerado, principalmente em pacientes de cor negra que se apresentem com anemia hemoltica.
Inicialmente, pode-se lançar mão de um exame inespecfico como o hemograma, que normalmente revela anemia na maioria das vezes normocrômica e normoctica (podendo ser hipocrômica e eventualmente macroctica), além de sinais indiretos de hemólise caracterizados por hiperbilirrubinemia indireta e reticulocitose.
Leucocitose com neutrofilia moderada não necessariamente relacionada a infecção e trombocitose completam o quadro hematológico, notadamende durante as crises vaso-oclusivas. Plaquetopenia pode ocorrer em quadros de seqüestro esplênico.
O esfregaço de sangue periférico também é bastante útil, podendo apresentar anisopoiquilocitose e policromasia. São observadas alterações morfológicas dos eritrócitos, com a presença de células afoiçadas, assim como eritroblastos em várias etapas maturativas e um número apreciável de eritrócitos siclêmicos irreversveis. A presença de hemácias de tamanho aumentado evidencia carência de folato e/ou reticulocitose.
O teste de afoiçamento positivo (utilizando como agente redutor o metabissulfito de sódio) ou o teste de solubilidade, indicam a presença de Hb S, mas não fazem distinção entre Anemia falciforme, Traço falciforme e heterozigotos compostos como a S/b Talassemia.
É a eletroforese de hemoglobina que estabelece o diagnóstico. Pacientes com anemia falciforme (homozigotos) apresentam cerca de 2 a 20% de Hb F e 2 a 4% de Hb A2. O restante é Hb S. A Hb A não é detectada a menos que o paciente tenha sido transfundido nos últimos 4 meses.
São ocasionadas pela injúria isquêmica tecidual resultante da obstrução do fluxo sangüneo pelas hemácias afoiçadas. A diminuição do fluxo sangüneo leva a hipóxia regional e acidose que intensificam o afoiçamento.
Essas crises podem ser desencadeadas por: hipóxia, infecção, febre, acidose, desidratação (as hemácias se desidratam e falcilizam), menstruação, apnéia do sono e exposição ao frio. Eventualmente os pacientes relatam como fator desencadeante ansiedade, depressão e exaustão fsica. 3,4,5 Porém, em grande parte dos casos não é possvel identificar o evento precipitante. A freqüência e a severidade das crises variam de paciente para paciente, assim como seu tempo de duração.
O fenômeno álgico, as vezes de grande intensidade, se manifesta em geral por dor músculo-esquelética, torácica ou abdominal, podendo todavia se orginar em qualquer tecido, sendo necessário estabelecer seu diagnóstico diferencial com outras causas de dor, ligadas ou não a hemoglobinopatia S.
As crises dolorosas em geral representam a medida de severidade da doença e têm se correlacionado com a incidência de morte precoce no adulto. O tratamento da crise álgico deve ser iniciado o mais rápido possvel evitando o desgaste fsico e mental do paciente em decorrência de dor intensa persistente. Além das medidas para este alvio, o combate aos fatores precipitantes também deve ser realizado.
Estudos recentes demonstram que casos de dor leve a moderada respondem com grande melhora quando o tratamento é feito em casa com analgesia oral, aumento da ingesta hdrica, aquecimento, repouso e massagem local. Os pacientes devem ser orientados a iniciarem a analgesia com paracetamol. Em caso de persistência da dor, o uso de antinflamatórios não esteróides, seguido de fosfato de codena pode levar a regressão do quadro álgico. Caso contrário, a hospitalização para o uso de opióides mais potentes se faz necessária.
No ambiente hospitalar, a droga mais utilizada para alvio do quadro doloroso é a Morfina, ou a Meperidina. A referência de que a Metilprednisolona venosa reduz a duração da crise em crianças e adolescentes. 6
( Figura 2 )
Infecções severas são a maior causa de mortalidade e morbidade nos pacientes com anemia falciforme. Os stios mais comuns de infecção são pulmões, o trato genito urinário, sistema nervoso central (SNC), ossos e articulações. Em crianças, são comuns as septicemias e meningites por microorganismos encapsulados, como o Streptococcus pneumoniae e o Haemophylus influenzae. Em adultos ocorre maior incidência de infecções por organismos entéricos e Staphilococcus aureus. É comum também a ocorrência de osteomielite por Salmonella sp. Há diversas razões possveis para essa propensão acentuada:
| 1 | Atividade fagocitária alterada do sistema reticuloendotelial, principalmente em crianças com "hipoesplenismo" funcional. |
| 2 | Vaso oclusão dificultando a chegada de leucócitos até a área isquêmica |
| 3 | Deficiência de opsonização, por alterações na ativação e fixação da partcula C3 do sistema complemento. |
| 4 | Deficiência na de granulação de leucócitos polimorfonucleares |
Crianças com anemia falciforme aparentemente não possuem maior susceptibilidade a infecções virais, mas estas predispõem a criança a infecção bacteriana subseqüente. Devemos lembrar porém que a infecção pelo Parvovrus B19 é a principal causa de crise aplástica no paciente com doença falciforme. O vrus infecta eritroblastos em desenvolvimento, causando parada na produção de eritrócitos por 1 ou 2 semanas. Em conseqüência, a concentração de hemoglobina cai drasticamente, podendo resultar em Insuficiência cardaca congestiva7 ou em óbito por anemia aguda.
Toda criança com doença falciforme que venha a apresentar febre ( 38,5 Celsius ) deve ser tratada tendo em vista a possibilidade de septicemia. Recomenda-se a internação da criança e realização de hemoculturas e culturas de nasofaringe (procurando colonização por S. pneumoniae e possvel identificação de cepas resistentes). Imediatamente deve ser iniciada antibioticoterapia emprica utilizando-se por exemplo Ampicilina ou Amoxacilina. Estudos evidenciam a Ceftriaxona como antibiótico ideal para a maioria das infecções bacterianas na anemia falciforme.8
Crianças com doença SS têm resposta imunológica normal a vacinas, sendo estas armas importantes na profilaxia das infecções na infância. Apesar de apresentar eficácia limitada para determinados sorotipos e em crianças menores de 4 anos, a vacinação contra Pneumococos representou grande avanço na proteção da criança com anemia falciforme, assim como a vacinação contra Haemophilus. É interessante também que a criança falcêmica seja submetida a imunização contra o Vrus da Hepatite B, devido ao risco elevado dessa infecção relacionado as freqüentes hemotransfusões. (Tabela 2)
Além das imunizações, o uso de penicilina oral (125 mg 2 vezes ao dia até os 3 anos e 250mg 2 vezes ao dia para maiores de 3 anos) de forma profilática visa principalmente evitar os casos de sepsis por pneumococos. Há controvérsias quanto a faixa etária em que a profilaxia por penicilina deva ser descontinuada. Embora alguns estudos recomendem a manutenção da profilaxia por toda vida, foi demonstrado ser seguro suspender a penicilina oral após o quinto ano de vida. 3,8
É um quadro de incio súbito caracterizado por um infiltrado pulmonar, somado a vários graus de dor torácica, dispnéia, hipoxemia, febre e prostração. O termo sndrome torácica aguda (STA) é utilizado porque uma etiologia mais especfica raramente é descoberta. A maioria das desordens pulmonares está relacionada a infecções e episódios vasculares oclusivos. Pesquisas recentes revelam que além destes episódios, pode ocorrer também embolia gordurosa.3 Embora a STA seja freqüentemente auto-limitada (particularmente quando envolve apenas uma pequena área de parênquima) ela pode ter uma rápida progressão, vindo a ser fatal. Pacientes que desenvolvem episódios freqüentes de STA têm maior risco de mortalidade precoce.
A STA pode ocorrer durante crises vaso-oclusivas dolorosas, ou como um evento isolado. Na radiografia de tórax podemos visualizar infiltrados em um ou mais lobos, embora durante os 3 primeiros dias do quadro possa não haver imagem radiológica. Pacientes podem ocasionalmente evoluir com derrame ou atrito pleural. A hipoxemia pode levar a alterações no estado de consciência, causando sonolência e confusão mental.
Gasometrias arteriais são utilizadas para a análise inicial do quadro e sua monitorização subsequente, uma vez que pacientes com anemia falciforme tendem a apresentar normalmente nveis mais baixos de PaO2 do que a média normal. No entanto não é adequado se basear apenas em uma ou duas mensurações da gasometria. Casos de hipoxemia grave (PaO2 <60) indicam doença severa. Outro dado importante é o hemograma com neutrofilia, que pode indicar infecção.
Todos os indivduos com STA devem ser internados e, preferencialmente em unidades de terapia intensiva. O paciente deve receber analgesia, ressaltando-se que os opiáceos em doses excessivas podem levar ou agravar a hipoventilação. Hidratação venosa deve ser cuidadosamente administrada, assim como a suplementação com oxigênio. A transfusão de concentrado de hemácias ou melhor ainda,. a transfusão de troca [na qual se substitui parte do sangue do paciente SS através de sangria, por sangue normal AA, afim de transformá-lo temporariamente em um indivduo AS (HbA > 50%, HbS < 50%)] é eventualmente obrigatória.
MANIFESTAÇÕES CARDIOVASCULARES
Na anemia falciforme, o comprometimento cardaco e seus efeitos sobre a dinâmica cardiovascular decorrem não só do quadro anêmico de longa duração (levando a hipóxia crônica do miocárdio ) como também de alterações peculiares à hemoglobinopatia S, causando trombose arteriolar coronariana e suas conseqüências.
A intensidade da anemia assim como sua longa duração são certamente responsáveis pelo aparecimento das alterações cardiovasculares mais graves.
As manifestações cardiosvasculares em grupos etários mais jovens (aproximadamente 13 anos), devem ser diferenciadas de condições como a febre reumática ou cardiopatias congênitas acianóticas.
Os sinais e sintomas mais comuns são: dispnéia de esforço, palpitações, precórdio hiperdinâmico, sopro sistólico no segundo e terceiro espaços intercostais, terceira bulha bem audvel e, ocasionalmente, quarta bulha.
O exame radiológico demonstra cardiomegalia moderada a grave, com o comprometimento de todas as câmaras cardacas. A hipertensão pulmonar e o aumento da trama vascular também podem ser observados.
Dentre as anormalidades eletrocardiográficas mais freqüentes destacam-se o prolongamento do segmento PR, BAV de primeiro grau, arritmias sinusais, e anormalidades do segmento ST. São freqüentes também sinais de hipertrofia ventricular esquerda, sendo mais rara a de ventrculo direito e a forma combinada.
O Eco-doppler é recomendado para o diagnóstico de sopro cardaco em que haja suspeita de origem patológica. A Cintilografia de perfusão miocárdica pode ser útil na avaliação da função sistólica e perfusão de ambos os ventrculos.
As lesões no SNC dependem basicamente da obstrução vascular decorrente do fenômeno siclêmico. As anormalidades mais comumente encontradas são estreitamento ou oclusão completa da artéria cerebral anterior e/ou cerebral média. Esse estreitamento é conseqüência da proliferação da ntima e da média causada pela lesão endotelial (hemácias falcêmicas). Além disso, pode ocorrer lesão endotelial resultante da isquemia dos vasa vasorum, afetando secundariamente aparede vascular. O endotélio danificado funciona então como um ninho para a adesão de plaquetas e células falcêmicas, resultando na formação de trombos. A hemorragia intracraniana pode ser intracerebral ou subaracnóide e resulta da rutura de aneurisma no Polgono de Willis.
Em crianças até 10 anos, encontra-se mais comumente a isquemia cerebral, com sinais e sintomas como: hemiparesia, distúrbios visuais, paralisia de nervos cranianos ou alteração súbita de comportamento. Apesar da recuperação muitas vezes ser completa, seqüelas intelectuais, motoras e sensitivas são comuns. ? ? ? Com o avançar da idade a hemorragia intracraniana se torna mais freqüente, acompanhada de sintomatologia mais inespecfica como: cefaléia, vertigem ou até mesmo coma.
Queixas não focais como tonturas, cefaléia ou sncope não são por si só representativas de doença cerebro-vascular mas devem ser investigadas cuidadosamente.
A investigação desses pacientes deve incluir uma tomografia computadorizada (que durante as primeiras horas após o episódio pode ser normal) capaz de revelar sangramento, abcessos, tumores e outras anormalidades. Outro método diagnóstico é a ressonância magnética, sensvel em detectar hemorragia intracraniana ou infarto.
Uma hidratação adequada somada a diminuição dos nveis de hemoglobina S para um valor menor que 50% pela transfusão de troca diminui muito os riscos desse paciente.
Aproximadamente dois terços dos pacientes apresentam remissões, a menos que sejam enquadrados num programa de transfusões sangüneas a intervalos regulares.
Apesar da Aspirina ser efetiva na diminuição do risco de AVE recorrente em pacientes adultos com hemoglobina normal, sua eficácia em pacientes com doença falciforme ainda não foi estabelecida.
Ossos e articulações são freqüentemente lesados na anemia falciforme sendo os locais de maior dor durante as crises vaso oclusivas. Além disso, é comum a hiperplasia da medula óssea que pode causar deformidades ósseas como a torriencefalia, abaulamento da fronte e gnatopatia .
Nas vértebras, infarto da trabécula óssea na parte central do corpo vertebral permite um deslocamento dos discos intervertebrais levando a compressão nervosa e a clássica imagem radiológica em "boca de peixe", acompanhada do sinal do "degrau" (depressão central do corpo vertebral). Essas alterações levam a dor lombar, um sintoma comum na anemia falciforme. Da mesma forma, a doença acomete metáfises e epfises de ossos longos, bem como as articulações adjacentes.
Nos outros ossos longos, infartos geralmente levam a edema de partes moles adjacentes, podendo mimetizar um quadro de osteomielite aguda. O exemplo mais comum disso é a dactilite ou Sndrome Mão-Pé vista nas crianças menores de três anos, onde ocorre edema no dorso das mãos e pés acompanhado de dor intensa. No processo de cura desses infartos, uma nova camada de osso pode ser depositada na cavidade central do osso longo, levando ao aspecto de "osso dentro do osso" na radiografia.
Nos ossos chatos, além das deformidades já citadas, a hiperplasia da medula leva a um aumento do espaço diploico, com conseqüente espessamento dos ossos frontais e crescimento acentuado do osso maxilar. A tradicional imagem de "crânio em escova" ao Rx se relaciona ao estiramento perpendicular das trabéculas ocasionado pela hiperplasia.
As articulações são afetadas de diversas maneiras, incluindo necrose asséptica da cabeça do fêmur e úmero, gota, artrite séptica, hemartrose, hemosiderose e um quadro peculiar de artrite na qual os joelhos e cotovelos são os mais acometidos. Neste quadro em especial, alem de artralgia intensa ocorrem febre, leucocitose e transudação na articulação atingida.
Dos quadros osteoarticulares citados, o mais relevante é a osteonecrose asséptica da cabeça do fêmur e úmero. Esta importante lesão pode ocorrer em qualquer idade, sendo a cura mais fácil quando ocorre antes do fechamento das epfises. Fraturas lineares na articulação necrosada podem levar a um colapso total e destruição da cabeça articular. O tratamento preconizado para essa patologia baseia-se no uso de calor local e analgésicos por até 6 meses. Após a adolescência, a substituição por prótese cirúrgica pode ser utilizada, embora ela nem sempre coloque fim nas dores do paciente.
Há indcios de que o afoiçamento das hemácias ocorre mais freqüentemente nos rins do que em qualquer outro órgão. A estase, anóxia, hiperosmolalidade e pH baixo são condições favoráveis a trombose e infarto com conseqüente necrose de papila. É possvel que exista ainda algum defeito tubular especfico associado.
O sinal mais precoce do envolvimento renal é a hipostenúria, que se inicia já nos primeiros anos de vida. Os pacientes apresentam débito urinário bastante elevado, que leva a uma maior susceptibilidade a desidratação e conseqüentemente a crises vaso-oclusivas.
Devido a disfunção tubular, esses pacientes podem desenvolver acidose sistêmica (quando submetidos a cargas ácidas) que normalmente é corrigida com bicarbonato de sódio. Eles podem apresentar também uma hipercalemia, pela dificuldade de excreção do potássio.
Aproximadamente 15% das crianças e 40% dos adultos com doença falciforme apresentam nveis séricos elevados de ácido úrico3, condição esta decorrente do aumento da produção de uratos pela eritropoiese acelerada associada a diminuição do clearance renal de uratos. Essa hiperuricemia responde mal a agentes uricosúricos mas pode-se diminuir os nveis de urato pelo uso do Allopurinol. Em caso de litase, deve-se promover a alcalinização da urina com o uso de bicarbonato de sódio. A gota é incomum.
Hematúria macroscópica é outro achado comum nesses pacientes e em pacientes com traço falciforme. É normalmente assintomática, podendo ser intermitente, crônica ou persistente. O diagnóstico diferencial deve incluir: glomerulonefrite, tuberculose e infecção do trato urinário. Distúrbios da coagulação também devem ser includos. A avaliação desses pacientes pode ser realizada com ultra-sonografia, pielografia e cultura de urina.
Eles devem receber hidratação vigorosa para diminuir a tendência de formação de coágulos na pelve renal e ureter. Na presença de hematúria refratária, deve-se lançar mão do Ácido Epsilon Aminocapróico.3 O sulfato ferroso também deve ser administrado para corrigir a deficiência comprovada de ferro. Transfusão sangünea pode ser indicada tanto pela queda do hematócrito quanto pela propensão a oclusão dos vasos medulares. Todas as medidas devem ser tomadas a fim de evitar uma nefrectomia, pois o rim contra-lateral permanece sob risco de complicações relacionadas a doença. Ela deve ser feita somente em último caso, quando a vida do paciente estiver em perigo.
Os pacientes falcêmicos com comprometimento renal podem apresentar também bacteriúria assintomática e infecções sintomáticas do trato urinário. Nesses casos, é mandatório o incio da antibioticoterapia antes mesmo do resultado da cultura.
A sndrome nefrótica associada a glomerulonefrite membrano-proliferativa também tem sido descrita e deve ser avaliada pela proteinúria de 24h e pelo clearance de creatinina. Todos os pacientes devem ser submetidos também a biopsia renal.
Elevação persistente da pressão diastólica normalmente sugere doença renal subjacente. Ela ocorre em menos de 5% dos pacientes com doença falciforme, aumentando com o avançar da idade. Os nveis de renina plasmática são variáveis. Hipertensão transitória pode ocorrer durante episódios álgicos ou após transfusão sangünea. Para o tratamento, diuréticos devem ser utilizados com cautela principalmente em pacientes mais jovens, já que a desidratação pode desencadear crises oclusivas. A resposta natriurética aos diuréticos de alça também é diminuda, principalmente nos idosos. Inicialmente pode-se lançar mão de Inibidores da enzima de conversão.
A insuficiência renal crônica está associada ao estágio final da doença renal, ocorrendo num percentual cada vez maior de pacientes com anemia falciforme face ao aumento da sobrevida registrado nas duas últimas décadas. A medida em que a insuficiência renal progride, faz-se necessária a diálise ou possvel transplante renal.
Sabe-se que o tratamento com eritropoetina recombinante melhora a anemia da insuficiência renal crônica em pacientes sem a doença falciforme, mas ainda não existem estudos conclusivos sobre a sua eficácia em pacientes falcêmicos.
Grande parte das altas taxas de mortalidade e morbidade na doença falciforme durante a infância está relacionada as crise agudas de seqüestro esplênico. Esse eventos são caracterizados por anemia severa, esplenomegalia ou aumento progressivo desta se já previamente existente, choque hipovolêmico, sensação de plenitude, dor abdominal intensa e morte súbita. Além da anemia profunda, trombocitopenia e elevada contagem de reticulócitos também são encontrados. Em infartos esplênicos agudos, podem ser ouvido um "atrito esplênico" quando o paciente inspira.
Nos pacientes com doença SS, as crises podem ocorrer a partir dos 2 meses de idade, sendo raras após os 3 anos já que o baço sofre trombose, múltiplos infartos e fibrose subsequente em um processo conhecido como "autoesplenectomia". Porém, indivduos com outras formas de doença falciforme, que permanecem com o baço funcionante ou mesmo aumentado na vida adulta, podem desenvolver as crises em qualquer faixa etária.
O tratamento é direcionado para a correção da hipovolemia com expansores, seguido por transfusões de concentrado de hemácias. O objetivo é restaurar o volume intravascular e manter o nvel de hemoglobina acima de pelo menos 8 g/dl. Nos pacientes com esplenomegalia crônica associada a hiperesplenismo, a esplenectomia está indicada sempre que houver anemia, neutropenia ou trombocitopenia severa, somados a dor e desconforto abdominal.
Como a destruição contnua de hemácias leva a um aumento da produção de bilirrubina, os nveis séricos de bilirrubina total estão elevados na anemia falciforme, como na maioria da doenças hemolticas. O seqüestro de hemácias pelo fgado e a conseqüente disfunção hepatocelular leva a uma diminuição da excreção de bilirrubina, contribuindo ainda mais para esses nveis elevados.
Como conseqüência do aumento na produção de bilirrubina, 30% a 60% dos pacientes com doença falciforme desenvolvem colelitase. Freqüentemente os cálculos são múltiplos e compostos principalmente de billirrubinato. Os pacientes podem ser totalmente assintomáticos ou apresentar sintomas crônicos de plenitude pós prandial, náuseas, vômitos e dor no quadrante superior direito. Como complicações freqüentes da colelitase temos, colicistite aguda, obstrução do ducto biliar comum e pancreatite aguda.
A ultra-sonografia é o método diagnóstico mais adequado, já que permite perfeita visualização dos cálculos ao mesmo tempo em que detecta possveis deformidades nas vias biliares, fgado e pâncreas. Devido a freqüente dificuldade em se fazer o diagnóstico diferencial da dor abdominal no paciente com anemia falciforme, alguns especialistas advogam a colecistectomia assim que é confirmada a presença de cálculos biliares. Porém, a maioria recomenda só realizá-la quando houver sintomatologia. Complicações pós ope-ratórias como atelectasia, pneumonite e infarto pulmonar são mais freqüentes nesses pacientes que no resto da população. Atualmente a colecistectomia por via laparoscópica reduziu significativamente os riscos de complicações cirurgicas.
Em crianças e adultos, o fgado pode ser stio de seqüestro de hemácias durante crises vaso-oclusivas, o que leva a ictercia (ou seu agravamento), hepatomegalia, queda da hemoglobina e do hematócrito.
Pacientes politransfundidos têm risco elevado de desenvolver hepatite viral, podendo evoluir com hepatite crônica ativa e cirrose. Somado a isso, pacientes cronicamen-te transfundidos podem apresentar hepatomegalia e fibrose resultante de hemosiderose.
Ocorre com relativa freqüência, devido a baixa tensão de oxigênio e estase pela congestão venosa do pênis em ereção, o que cria condições para trombose e oclusão vascular, podendo deixar seqüelas orgânicas e causar impotência.
Os mecanismos especficos que precipitam o priapismo em pacientes com doença falciforme ainda não são totalmente conhecidos. Alguns episódios parecem ser desencadeados ou agravados pela desidratação, atividade sexual ou mesmo durante o sono.
A forma mais comum de priapismo é a recorrente, onde o paciente apresenta episódios curtos, que remitem espontaneamente. Normalmente esses pacientes não procuram auxlio médico, podendo, eventualmente se tornar impotentes.
Se a ereção dolorosa não melhorar em algumas horas, ela é considerada uma Emergência Médica e deve ser tratada agressivamente, caso contrário, pode resultar em impotência permanente.
O priapismo crônico é uma forma rara de apresentação, que pode ou não seguir um episódio agudo. O paciente apresenta uma semi-ereção não dolorosa, que clinicamente resulta em aumento progressivo do pênis. Subitamente, sem razão aparente, o pênis pode se tornar rgido e doloroso.
Os principais objetivos do tratamento são: aliviar a dor, esvaziar o corpo cavernoso e, se possvel, previnir a impotência.
Os casos de priapismo recorrente podem, muitas vezes, ser tratados em casa. Banhos mornos, esvaziamento da bexiga são recomendados. Os pacientes devem também aumentar sua ingesta hdrica a fim de evitar a desidratação. Se o episódio não se resolver em três horas, ele deve procurar auxlio médico.
Nos casos de priapismo agudo prolongado, deve-se procurar um possvel agente infeccioso (o stio mais comum de infecção é a próstata), trauma recente, ingesta exagerada de álcool, uso de drogas (maconha) ou atividade sexual. O tratamento inicial deve incluir uma hidratação venosa vigorosa, uso de narcóticos venosos para o alvio da dor e, se necessário, deve-se passar um catéter vesical, de modo a promover o esvaziamento da bexiga. Algumas vezes a transfusão sangünea se faz necessária.
A Etilefrina, um agente alfa adrenérgico, vem sendo testada desde 1994 como uma nova droga na prevenção do priapismo agudo. Caso comprovada a sua eficácia, estaremos diante de um método terapêutico relativamente barato, e que pode ser manipulado pelo próprio paciente, via oral ou por injeções intra cavernosas9.
A Anemia falciforme tem o potencial de causar complicações oftalmológicas importantes, que podem afetar significativamente a visão desses pacientes.
As alterações oculares podem afetar a conjuntiva, retina, coróide e câmara anterior do olho, e caracterizam-se pela tortuosidade e dilatação das vênulas. Tais alterações obedecem ao mecanismo fisiopatológico geral da enfermidade, ou seja, ao fenômeno de falcilização dos eritrócitos e suas conseqüências.
Existem dois tipos de retinopatia nos pacientes com doença falciforme: A proliferativa e a não-proliferativa. A retinopatia não-proliferativa inclui oclusões vasculares, hemorragia da retina e alterações maculares. Essas alterações geralmente não afetam a acuidade visual. Já a retinopatia proliferativa se caracteriza por uma neovascularização retiniana, acometendo pacientes com idade entre 20 e 40 anos notadamente os com hemoglobinopatias SC.
Se não tratada adequadamente, pode causar cegueira por hemorragia vtrea ou descolamento da retina. O tratamento depende muito do estágio da doença. A fotocoagulação com laser tem se mostrado bastante efetiva na redução da incidência de perda visual em estágios avançados da doença.10 É importante que esses pacientes sejam acompanhados anualmente por um oftalmologista, e devem procurá-lo sempre que houver alteração súbita da acuidade visual ou trauma ocular.
A educação e conscientização dos pacientes a respeito das possveis complicações da retinopatia proliferativa mostra que a prevenção é o melhor tratamento.
As úlceras na doença falciforme geralmente se iniciam como pequenas lesões elevadas e crostosas no terço inferior da perna, acima do calcâneo e ao redor dos maléolos. Podem ser únicas ou múltiplas. Com a progressão da úlcera, ocorre hiperpigmentação, perda de tecido celular subcutâneo e dos folculos pilosos em torno da lesão. Podem ser extremamente dolorosas e geralmente são acompanhadas de celulite e adenite inguinal. Temperaturas elevadas e baixos nveis de hemoglobina fetal parecem predispor sua formação. Uma vez formadas as úlceras, a recorrência é comum.
Um exame fsico completo deve ser realizado para afastar outras causas de úlcera como diabetes mellitus, colagenoses e insuficiência venosa. Radiografias também podem ser usadas para afastar envolvimento do tecido ósseo subjacente.
As úlceras de perna são de difcil tratamento. O paciente deve ser orientado a lavar pernas e pés diariamente, usar calçados e meias apropriados e procurar atendimento médico caso desenvolva úlceras. Curativos assépticos devem ser feitos regularmente, podendo ser usado gel viscoso local para melhor cicatrização. O paciente deve ser orientado a fazer repouso, elevar as extremidades afetadas, usar meias compressivas e aplicar compressas levemente umedecidas sobre as úlceras. Caso elas não se fechem ou progridam com hiperpigmentação persistente, transfusões sangüneas devem ser realizadas. Estudos relacionam a deficiência de zinco com o aparecimento de úlceras, o que recomendaria o uso profilático de sulfato de zinco em pacientes com estase venosa e baixos nveis séricos de zinco.
A gravidez em mulheres com anemia falciforme traz consigo uma série de riscos tanto para a mãe quanto para o futuro bebê. Esses riscos não são impeditivos de uma gravidez desejada, salvo em situações especiais. A incidência de aborto espontâneo é elevada.
O pré natal é fundamental e a paciente deve ser aconselhada a buscar acompanhamento médico logo no incio da gravidez. É necessário que se pesquise a presença de aloanticorpos, independente da história transfusional. O acompanhamento da paciente aloimunizada deve ser meticuloso e inclui: pesquisa de anticorpo anti Rh e de outros aloanticorpos, administração de imunoglobulina anti Rh em casos selecionados e a realização de aminiocentese para pesquisar o desenvolvimento fetal e concentração de bilirrubina.
O retardo do crescimento intra-uterino ocorre com freqüência, assim como a prematuridade. A toxemia gravdica e a tromboflebite também são complicações comuns.
Durante o trabalho de parto, a hipercinesia e o alto débito cardaco se tornam acentuados, e a dor deve ser controlada pelo uso de narcóticos. As perdas sangüneas devem ser repostas de acordo com a rotina obstétrica habitual e oxigênio e hidratação de manutenção devem ser administrados.
No perodo pós parto, deve-se manter hidratação adequada e pode-se diminuir o risco de tromboembolismo com o uso de meias elásticas e a deambulação precoce. A prevenção de atelectasia é importante e em caso de febre deve-se diagnosticá-la e tratá-la agressivamente. O recém-nato deve ser submetido a testes para identificação de hemoglobinopatia assim como de outras desordens genéticas.
Em caso de aborto espontâneo ou provocado, a paciente Rh- deve sempre receber a imunoglobulina anti Rh.
O emprego de transfusões de concentrado de hemácias profiláticamente, afim de se manter nveis hematimétricos mais altos (Hb em torno de 10g/dl) com o intuito de reduzir a incidência de complicações como abortamento e/ou prematuridade é discutvel e para alguns injustificável.
Pacientes com anemia falciforme quando submetidos a cirurgia apresentam um elevado risco de complicações perioperatórias. Em particular, pacientes menos jovens, aqueles com história de comprometimento pulmonar e do SNC assim como aqueles que foram excessivamente transfundidos, possuem alto risco de complicações, especialmente eventos vaso oclusivos e Sndrome torácica aguda.
No pré-operatório, devem ser procurados sinais de possvel vaso-oclusão, febre, infecções e desidratação. Indivduos que irão sofrer anestesia geral devem receber hidratação de manutenção pelo menos 12 horas antes da cirurgia, com atenção especial para o débito urinário e balanço hdrico. O ideal é que entre as medidas pré operatórias se inclua uma transfusão de troca para que se possa alcançar nveis de HbA acima de 50%.
Durante a cirurgia, deve se evitar temperaturas baixas na sala de operações, o paciente deve ser mantido com uma boa hidratação, com pH próximo de 7,45 e com criteriosa oxigenação mecânica, evitando hipóxia. Perdas sangüneas excessivas durante a cirurgia devem ser repostas.
Finalmente, no pós operatório, o paciente deve ser adequadamente monitorizado e hidratado, de modo a evitar ao máximo possveis crises vaso-oclusivas.
Transfusões sangüneas devem ser utilizadas com indicações especficas no tratamento dos pacientes com anemia falciforme, principalmente na prevenção de complicações agudas.
Devemos levar sempre em consideração que transfusões excessivas podem levar a um aumento da viscosidade sangünea. Como as hemácias falciformes são intrinsecamente menos deformáveis que as hemácias normais, elevação do hematócrito sem redução substancial da proporção de hemácias falcêmicas pode elevar a viscosidade do sangue de forma perigosa. Por isso, recomenda-se que o hematócrito final após as transfusões não ultrapasse 36%.e os pacientes com um alto nvel basal de hemoglobina devem, quando necessário, ser submetidos a exsangüineo transfusão.
Sucintamente, as principais complicações das hemotransfusões são:
1. Sobrecarga de volume - Ocorre quando um grande volume é transfundido rapidamente. Associado ao comprometimento cardaco comum na anemia falciforme, essa sobrecarga pode levar a insuficiência cardaca e edema pulmonar. O uso de Furosemida intravenosa e a transfusão feita de forma mais lenta pode evitar essa intercorrência.
2. Sobrecarga de ferro - Se os nveis de ferritina sérica ultrapassarem 2.000ng/ml (o que geralmente ocorre após reposição total de 50 a 100 subunidades de concentrado de hemácias) e as transfusões continuarem sendo necessárias, deve ser iniciada terapia de quelação, com o uso de Desferal â . Essa por sua vez traz outras complicações como ototoxicidade, catarata e imunodepressão, além de necessitar de infusões subcutâneas diárias. Novos quelantes orais estão sendo testados.
3. Aloimunização e reação hemoltica pós trasfusional tardia - A aloimunização, decor-rente das repetidas transfusões, dificulta a obtenção de sangue compatvel para o paciente com AF e pode levar a episódios de reação hemoltica pós transfusional tardia. Esse último evento ocorre 5 a 20 dias após a transfusão e é decorrente de anticorpos não detectados pelo teste de compatibilidade, já que estudos demonstram que até 30% dos anticorpos contra antgenos de hemácias podem desaparecer e posteriormente reaparecer sob efeito de estimulação pela transfusão.
4. Reação hemoltica transfusional Aguda - Como nos indivduos normais, ocorre princi-palmente por incompatibilidade do grupo ABO, estando os indivduos com AF em maior risco devido as diversas transfusões. Tanto as reações tardias quanto as agudas podem levar a intensa anemia e desencadear crises vaso oclusivas. Dar preferência a doadores familiares e de raça negra pode reduzir essa ocorrência pela similaridade fenotpica.
5. Anemia autoimune seguida de alossensibilização - Em pacientes altamente aloimuni-zados pode ocorrer uma anemia hemoltica aulimune. O teste de Coombs permanece positivo 2 a 3 semanas, mesmo após a destruição de todas as hemácias incompatveis transfundidas.
6. Infecções - Hepatite, AIDS e outras infecções virais transmitidas pelo sangue podem ocorrer, adquirindo um aspecto mais severo nesses pacientes. Eles devem ser submetidos a exames de marcadores virais principalmente para hepatite B e C.
Baseadas no entendimento da patogênese molecular da doença falciforme, várias abordagens terapêuticas experimentais têm sido propostas.
A primeira proposta seria a de se encontrar uma droga capaz de inibir a polimeriza-ção da hemoglobina S. Infelizmente, nenhuma das drogas testadas até hoje foi capaz de impedir a falcilização dos eritrócitos com alta eficácia e baixa toxicidade, não obtendo méritos para seu uso clnico.
Tem se testado também um grupo de agentes qumicos capazes de reduzir a concentração da hemoglobina S intracelular, já que ela está diretamente relacionada ao nvel de polimerização. Um progresso considerável tem sido conseguido no sentido do desen-volvimento de drogas capazes de induzir hiponatremia, o que levaria a um "edema" eritro-citário e conseqüente diminuição da concentração da hemoglobina corpuscular. O clotri-mazole, um anti-fúngico demonstrou inibir a perda de potássio e água pelo eritrócito SS, com conseqüente diminuição da concentração da hemoglobina.1 O uso desta droga em um pequeno grupo de pacientes reduziu significativamente o nvel de células falcêmicas irreversveis com o aumento do potássio intracelular, acompanhado por um aumento da concentração de hemoglobina e significativa diminuição da bilirrubina indireta, demonstrando melhora significativa da hemólise. Apesar de efetivo, este tratamento requer monitorização laboratorial meticulosa e traz altos riscos para o paciente.1
Atualmente, tem se estudado exaustivamente uma droga capaz de induzir a hemo-globina fetal visto que evidências bioqumicas demonstram ser ela um inibidor extremamente potente da polimerização da desoxi hemoglobina S, o que faz com que homozigotos que apresentem quantidades relativamente altas de Hb F apresentem menor sintomatologia clnica. A hidroxiuréia, um citostático utilizado notadamente no tratamento da policitemia vera e da leucemia mielóide crônica, é atualmente a droga mais amplamente pesquisada e utilizada em ensaios clnicos. Seu mecanismo de ação ainda não é totalmente conhecido, mas provavelmente envolve uma alteração na proliferação de precursores eritróides com conseqüente aumento da sntese de hemoglobina fetal.1,12,13,14,15,16
A hidroxiuréia é uma droga de fácil utilização, com poucos efeitos tóxicos e com efeito mielossupressor que pode ser facilmente revertido. Seu potencial carcinogênico e teratogênico ainda não foi comprovado. Além disso, ela é uma droga efetiva na redução da severidade e freqüência das crises álgicas, da sindrome torácica aguda e da necessidade de transfusão. 5,7
Seus efeitos desconhecido sobre a gravidez e espermatogênese tornam necessário o uso de métodos anticoncepcionais tanto para homens quanto para mulheres.3,16
Devido ao receio de se administrar uma droga anti tumoral durante longos perodos para pacientes com uma doença genética, existe um grande interesse em identificar alternativas seguras para a indução da hemoglobina fetal. Embora estudos iniciais tenham sugerido que a eritropoetina recombinante humana é capaz de estimular a produção desse tipo de hemoglobina, estudos clnicos subsequentes utilizando-a isoladamente ou em conjunto com a hidroxiuréia têm apresentado resultados conflitantes, o que faz com que seu papel na terapia da anemia falciforme não esteja ainda estabelecido.1,3,15
O transplante de medula óssea tem se mostrado como uma solução curativa para os pacientes com anemia falciforme. Estudos pilotos desse tratamento experimental realizados em crianças falcêmicas têm demonstrado em amostras selecionadas erradicação da doença com um ndice aceitável de mortalidade e morbidadede pós transplante.18
ASPECTOS PSICOLÓGICOS E ACONSELHAMENTO GENÉTICO
Assim como nas outras doenças crônicas, aspectos psicossociais afetam a adaptação emocional, social e acadêmica dos pacientes com anemia falciforme durante toda a sua vida.
O aconselhamento psicossocial precoce é extremamente importante e os pais devem ser esclarecidos a respeito de assuntos como nutrição, seguro de saúde e de como lidar com o sentimento de culpa por terem uma criança com uma doença hereditária crônica. O médico deve dar a oportunidade aos pais de falar, perguntar e expressar seu sentimentos. Eles também devem informar e instruir os pais a respeito da melhor maneira de cuidar de seu filho.
As crianças com anemia falciforme devem ser matriculadas na escola tal como qualquer outra criança, a menos que existam razões especficas. É importante que os pais notifiquem a condição clnica de seus filhos ao professor e diretor da escola e os estimulem sempre a estudar e permanecer na escola, apesar das intercorrências que porventura possam ocorrer. Especialmente em relação a hipoestenúria, os professores devem ser avisado que crianças SS urinam com mais freqüência do que crianças normais; assim sendo o pedido de sada de classe para ir ao sanitário não deve ser negado a essas crianças
É preciso explicar aos pais que seus filhos devem receber o mesmo tratamento que recebem as crianças sem a doença, e que seus estilos de vida devem ser os mais normais possveis, de modo que eles possam se desenvolver satisfatoriamente.
O perodo da adolescência representa uma transição marcada por mudanças emo-cionais, fsicas e sociais, onde caractersticas como ictercia, enurese, retardo da maturação fsica e do crescimento e outros, podem prejudicar o ajuste do adolescente doente.
A superproteção dos pais, parentes e amigos muitas vezes é bastante prejudicial, já que o adolescente quer ser independente, mas se sente forçado a depender dos pais quando surgem as intercorrências.
Na ausência de contra-indicações, o paciente deve ser encorajado a praticar esportes, com moderação, e no que diz respeito a sexualidade, é importante o uso de métodos anticoncepcionais de modo a evitar gravidez indesejada.
Durante a idade adulta, problemas sócio-econômicos como o desemprego podem se fazer presentes, além de problemas emocionais e psicológicos incluindo as dificuldades nos relacionamentos, a baixa auto-estima e preocupação com a morte. Por isso, mesmo durante a fase adulta, o acompanhamento psicológico se faz bastante necessário, podendo ser muito benéfico.
Casais com a possibilidade de conceber uma criança com doença falciforme devem receber aconselhamento genético. É importante que esse aconselhamento leve em conta as diferenças clnicas entre os vários tipos de doença falciforme e a heterogeneidade dentro dos genótipos. Muitos pacientes possuem uma forma relativamente benigna de doença, e a habilidade de se prever a gravidade da doença seria de grande valia no aconselhamento e diagnóstico prenatal, mas infelizmente isso ainda não é possvel. Pode-se, no entanto familiarizar o casal com os vários aspectos da doença e deixar por conta deles a decisão de levar uma gravidez a termo.
Desde a descrição da anemia falciforme até a última década, muito pouco podia se fazer para melhorar as condições de vida dos pacientes, estando estes destinados a sofrer diversas intercorrências e a apresentar uma baixa expectativa de vida.
Recentemente, vários avanços têm sido feitos, tanto a nvel de citogenética e diagnóstico como também no tratamento de suas complicações. Além disso, as recentes pesquisas em busca de drogas capazes de reduzir a falcilização das hemáceas, como a hidroxiuréia e de tratamentos curativos como o transplante de medula óssea demonstram que num futuro próximo será possvel ao paciente com anemia falciforme ter uma vida normal.
Por enquanto, cabe a nós médicos, independente de nossa especialidade, saber não só diagnosticar como também tratar adequadamente esses pacientes de modo a permitir que eles vivam com menos complicações, enquanto se busca um tratamento definitivo para a doença.
É um artigo de revisão que aborda a patogênese molecular e novas propostas terapêuticas com drogas como a Hidroxiuréia e o Clotrimazole.
2. Errol L. Fields. Phenotypic variation in sickle cell disease: An analysis. www. rics.bwh.harvard.edu / sickle / sickle heterogeniety.html. set / 97
O artigo aborda as principais condições genéticas associadas a anemia falciforme e mostra o envolvimento de haplótipos como Benin, Senegal e CAR na gênese e manifestações clnicas da doença.
3. Management and therapy of sickle cell disease. NIH publication n?° NO95-2117. 13?° edição, 1995
O artigo aborda detalhadamente a conduta nos pacientes com anemia falciforme desde o diagnóstico até as recentes terapias experimentais.
4. Jeanne A. Smith. The natural history of sickle cell disease. Annals New York Academy of Sciences 1987
É uma discussão sobre as manifestações clnicas da doença e do aumento da sobrevida dos pacientes com anemia falciforme devido ao tratamento de suporte.
5. Richard Payne. Pain management in sickle cell disease- Rathionale and techniques. Annals New York Academy of Sciences 1987
O autor faz uma breve abordagem sobre as diferentes causas de dor nos pacientes com anemia falciforme e sugere o uso de algumas drogas como opiáceos e analgésicos no seu alvio.
6. Griffin TC, Mc Intire D, Buchanan GR. High dose intravenous Methylprednisolone therapy for pain in children and adolescents with sickle cell disease. New England Journal of Medicine 1994; 330: 733-37
O artigo sugere o uso da metilprednisolona no tratamento das crises álgicas em crianças e adolescentes, cujos resultados têm sido bastante satisfatórios até o momento.
7. Sally C Davies, Lola Oni. Management of patients with sickle cell disease. British Journal of Medicine 1997; 315
Essa revisão clnica foi baseada numa pesquisa via Medline e aborda as principais complicações com seus respectivos tratamentos, assim como novas técnicas no tratamento da anemia falciforme, incluindo o transplante e a Hidroxiuréia
8. Wing-Yen Wong MD, Darleen R Powars MD. Infections in children with sickle cell anemia. Infect Med 1995, 12 (7): 331-338
O artigo fala sobre todos os aspectos das infecções na infância bem como de seu tratamento e da profilaxia através da vacinação
9. Virag R, Bacher D, Lee K, Galacteros F. Preventive treatment of priapism in sickle cell disease with oral and self administered intracavernous injection of Etilefrine. Urology 1996 May, 47: 5, 777-81
O artigo se baseia num estudo onde foi proposta a terapia com Etilefrina, um agente alfa adrenérgico. Os resultados mostraram que esse tratamento é simples, barato e auto-administrável, e que deve ser utilizado em todos os pacientes com anemia falciforme na prevenção do priapismo.
10.Spires R. Ocular manifestations of sickle cell disease. J Ophtalmic Nurs Technol 1995. 14: 2, 74-77.
Descreve as principais manifestações oculares da doença como: atrofia da ris, neovas-cularização da retina, etc e descreve o tratamento dessas manifestações, que depende do estágio da doença. O artigo descreve também o tratamento com a fotocoagulação, que tem se mostrado bastante eficaz na redução da incidência de perda visual em pacientes no estágio III da doença.
11. Koshy M. Sickle cell disease and pregnancy. Blood Rev 1995, sept 9: 3, 157-64
O artigo fala dos riscos que a mulher com anemia falciforme corre durante a gravidez, ressaltando que normalmente ela pode ser bem tolerada pela maioria dos genótipos. Descreve também a importância do aconselhamento genético e do pré natal, assim como do screening do recém-nato
12. Sally C Davies, PO Olatunji. Blood transfusion in sickle cell disease. Vox Sanguinis 1995; 68: 145-51
O artigo coloca as indicações e complicações envolvidas no uso de transfusões sanguneas, como: HIV, hepatite, hemosiderose,etc...
13. Charache S, Barton FB, Moore RD, Terrin ML, Steinberg MH, Dover GJ, Ballas SK, McMahon RP, Castro O, Orringer EP. Hydroxyurea and sickle cell anemia. Clinical utility of a myelossupressive switching agent. The multicenter study of Hydroxyurea in sickle cell anemia. Medicine Baltimore 1996 nov, 75: 6, 300-26
O artigo se baseia num estudo com uma amostra de 200 pacientes onde metade deles receberam hidroxiuréia e metade placebo. Os resultados foram bastante satisfatórios, comprovando que esta nova droga diminui os episódios de crises ágicas e sndrome torácica aguda.
14. A Ferster, C Vermylen, G Cornu, M Buyse, F Corazza, C Devalck, P Fondue, M Toppet and E Sariban. Hydroxyurea for treatment of severe sickle cell anemia. A pediatric clinical trial. Blood 1996 sept, 88: 6, 1960-64
Os autores relatam os resultados de suas pesquisas sobrea o efeito da Hidroxiuréia sobre os nveis de HbF em um grupo de crianças.
15.Martin H Steinberg, Zhi-Hong Lu, Franca B Barton, Michael L Terrin, Samuel Charache, George J Dover. Fetal hemoglobin in sickle cell anemia: Determinants of response to hydroxyurea. Blood 1997 feb, 89: 3, 1078-88
Trata-se de um estudo feito com 150 pacientes tratados com hidroxiuréia por 2 anos cujo resultado foi bastante satisfatório, e com poucos efeitos adversos.
16. Mobsen Ali Faris El-Hazmi, Abdulkareem Al-Momen, Arjumand Sultan Warsy, S Kadaswamy, Sameer Huraib, Mohamed Harakati, Fahd Al-Mohareb. The pharmacological manipulation of fetal haemoglobin: trials using hydroxyurea and recombinant human erithropoetin. Acta Haematol 1995, 93: 57-61
Relata a utilização combinada de Hidroxiuréia e eritriopoetina recombinante humana nos nveis de hemoglobina fetal dos pacientes estudados.
17. Martin H Steinberg MD. Review: Sickle Cell disease: Present and future treatment. The American Journal of the Medical Sciences 1996 oct, 312: 4, 166-74
O autor faz uma breve revisão no tratamento da anemia falciforme, dando enfase as novas técnicas e comparando as com o tratamento conservado do passado.
18. Samuel Charache Md, Michael L Terrin MD, Richard D Moore, et all. Effect of Hydroxyurea on the frequency of painful crisis in sickle cell anemia 1995 may 332: 20, 1317-22
Realizado um estudo duplo cego randomizado, foi testada a eficácia da HU em reduzir a frequência de crises dolorosas.
19 Mark C Walters MD, Melinda Patience, Wendy Leisenring PhD, et all. Bone marrow transplantation for sickle cell disease. The New England Journal of Medicine 1996 aug, 335: 6; 369-76
Trabalho revolucionário publicado em 1996 sobre o uso do transplante de medúla óssea em crianças e adolescente SS. Esse artigo deu origem a recentes discussões sobre o tema.
(*) Artigo gentilmente cedido para reprodução. Procuramos ser fiel e cuidadoso na reprodução dos textos embora erros possam existir, agradeceramos correções ou retificações.
