Descriçào - Doença infecciosa febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, dependendo da forma como se apresente: infecçào inaparente, dengue clássico (DC), dengue hemorrágico (DH) ou síndrome de choque do dengue (SCD). O DC, em geral, é de início abrupto, com febre alta (390 a 400), seguida de cefaléia. mialgia, prostraçào, artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbitária, náuseas, và´mitos, exantema, prurido cutâneo, hepatomegalia (ocasional), dor abdominal generalizada (principalmente em crianças). Pequenas manifestações hemorrágicas (petéquias, epistaxe, gengivorragia, sangramento gastrointestinal, hematúria e metrorragia) podem ocorrer. Dura cerca de 5 e 7 dias, quando há regressào dos sinais e sintomas, podendo persistir a fadiga. No DH e SCD, os sintomas iniciais sào semelhantes aos do Dengue Clássico, mas, no terceiro ou quarto dia, o quadro se agrava com sinais de debilidade profunda, agitaçào ou letargia, palidez de face, pulso rápido e débil, hipotensào com diminuiçào da pressào diferencial, manifestações hemorrágicas espontâneas (petéquias, equimoses, púrpura, sangramento do trato gastrointestinal), derrames cavitários, cianose e diminuiçào brusca da temperatura. Um achado laboratorial importante é a trombocitopenia com hemoconcentraçào concomitante. A principal característica fisiopatológica associada ao grau de severidade da Febre Hemorrágica por Dengue (FHD) é o extravasamento do plasma, que se manifesta através de valores crescentes do hematócrito e da hemoconcentraçào. Entre as manifestações hemorrágica, a mais comumente encontrada é a prova do laço positiva. Essa prova consiste em se obter, através do esfignomanà´metro, o ponto médio entre as pressões arteriais máxima e mínimas do paciente, mantendo-se essa pressào por 5 minutos; quando positiva, aparecem petéquias sob o aparelho ou abaixo do mesmo. Se o número de petéquias for de 20 ou mais por polegada (2.3 cm2 essa prova é considerada fortemente positiva. Nos casos graves de FHD, o maior número de casos de choque ocorre entre o 30 e 70 dias de doença, geralmente precedido por dores abdominais. O choque é decorrente do aumento de permeabilidade vascular, seguida de hemoconcentraçào e falência circulatória. E os curta duraçào e pode levar ao óbito em 12 a 24 horas ou à recuperaçào rápida, após terapia anti-choque.
Sinonímia - Febre de quebra ossos.
Agente etiológico - Arbovirus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flavivíridae, com 4 sorotipos conhecidos: 1, 2, 3 e 4.
Vetores hospedeiros - Os vetores sào mosquitos do gênero Aedes. Nas Américas, o vírus do dengue persiste na natureza mediante o ciclo de transmissào homem - Aedes aegypti- homem. O Aedes albopictus, já presente nas Américas e com ampla dispersào na regiào Sudeste do Brasil, até o momento nào foi associado à transmissào do vírus do dengue nas Américas. A fonte da infecçào e hospedeiro vertebrado ਠo homem. Foi descrito, na Ásia e na África, um ciclo selvagem envolvendo o macaco.
Modo de transmissào - A transmissào se faz pela picada dos mosquitos Aedes aegypti, no ciclo homem - Aedes aegypti - homem. Após um repasto de sangue infectado, o mosaico está apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubaçào extrínseca. A transmissào mecânica também é possível, quando o repasto é interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta num hospedeiro suscetível próximo. Nào na transmissào por contato direto de um doente ou de suas secreções com outra pessoa sadia, nem por fontes de água ou alimento.
Período de incubaçào - De 3 a 15 dias, em média 5 a 6 dias.
Período de transmissibilidade - Durante o período de viremia, que começa um dia antes da febre até o sexto dia de doença.
Complicações - Choque decorrente do aumento da permeabilidade capilar, seguido de hemoconcentraçào e falência circulatória.
Diagnóstico - No DC, o diagnóstico é clínico e laboratorial nos primeiros casos e em seguida, clínico-epidemiológico. O DH e SCD necessitam de uma boa anamnese, seguida de exame clínico com prova do laço (verificar aparecimento de petéquias).
Diagnóstico laboratorial - a) Específico: isolamento do vírus em culturas (importante realizar, nos primeiros casos de uma área, a identificaçào do sorotipo do vírus. Depois, realizar em casos selecionados, vigilância virologica). Sorologia com amostras pareadas: Inibiçào de Hemaglutinaçào (IH); Neutralizaçào (N); Fixaçào de Complemento (FC). O MAC-ELISA (captura de IgM) necessita de uma única amostra, é o melhor exame para a vigilância epidemiológica. b) Inespecíficos: DC - leucopenia e, à s vezes, trombocitopenia. Na DH, deve-se dar particular atençào à dosagem do hematócrito e hemoglobina para verificaçào de hemoconcentraçào, que indica a gravidade do caso e orienta a terapêutica. Ocorrem alterações no coagulograma (aumento do tempo de protombina, tromboplastina parcial e trombina), diminuiçào do fibrinogênio, fator VIII e XII, antitrombina e a-antiplasmina, Albumina baixa e ocorrem alterações de enzimas hepáticas.
Diagnóstico diferencial: - DC gripe, rubéola, sarampo. DH e SCD - infecções virais e bacterianas, choque endotóxico, leptospirose, febre amarela, hepatites infecciosas e outras febres hemorrágicas.
Tratamento - DC: sintomáticos (nào usar ácido acetil-salicílico). FHD: alguns sinais de alerta precisam ser observados: dor abdominal intensa e continua, và´mitos persistentes hepatomegalia dolorosa, derrames cavitários, sangramentos importantes, hipotensào arterial (PA sistólica < 80mm Hg, em < 5 anos; PA sistólica < 9Omm Hg, em > 5 anos), diminuiçào da pressào diferencial (PA sistólica - PA diastólica < 2Omm Hg), hipotensào postural (PA sistólica sentado - PA sistólica em pé com diferença maior que 10 mm Hg), diminuiçào da diurese, agitaçào, letargia, pulso rápido e fraco, extremidades frias, cianose, diminuiçào brusca da temperatura corpórea associada à sudorese profusa, taquicardia, lipotimia e aumento repentino do hematócrito. Aos primeiros sinais de choque, o paciente deve ser internado imediatamente para correçào rápida de volume de líquidos perdidos e da acidose. Durante uma administraçào rápida de fluidos, é particularmente importante estar atento a sinais de insuficiência cardíaca.
Características epidemiológicas - Nas Américas: o dengue tem sido relatado nas Américas há mais de 200 anos. Na década de 50, a febre hemorrágica do dengue - FHD foi descrita, pela primeira vez, nas Filipinas e Tailândia. Após a década de 60, a circulaçào do vírus do dengue intensificou-se nas Américas. A partir de 1963, houve circulaçào comprovada dos sorotipos 2 e 3 em vários países. Em 1977, o sorotipo 1 foi introduzido nas Américas, inicialmente pela Jamaica. A partir de 1980, foram notificadas epidemias em vários países, aumentando consideravelmente a magnitude do problema. Cabe citar: Brasil (1982/1986-1996), Bolívia (1987), Paraguai (1988), Equador (1988), Peru (1990) e Cuba (1977/1981). A FHD afetou Cuba em 1981 e foi um evento de extrema importância na história da doença nas Américas. Essa epidemia foi causada pelo sorotipo 2, tendo sido o primeiro relato de febre hemorrágica do dengue ocorrido fora do Sudoeste Asiático e Pacífico Ocidental. O segundo surto ocorreu na Venezuela, em 1989, e, em 1990/1991, alguns casos foram notificados no Brasil (Rio de Janeiro), bem como em 1994 (Fortaleza - Ceará). No Brasil: há referências de epidemias em 1916, em Sào Paulo, e em 1923, em Niterói, sem diagnóstico laboratorial. A primeira epidemia documentada clínica e laboratorialmente ocorreu em 1981-1982, em Boa Vista - Roraima, causada pelos sorotipos 1 e 4. A partir de 1986, foram registradas epidemias em diversos estados. A mais importante ocorreu no Rio de Janeiro onde, pelo inquérito sorológico realizado, estima-se que pelo menos 1 milhào de pessoas foram afetadas pelo sorotipo DEN 1, nos anos 1986/1987. Outros estados (Ceará, Alagoas, Pernambuco, Bahia, Minas Gerais, Tocantins, Sào Paulo, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul) notificaram surtos no período de 1986/1993. A introduçào do sorotipo 2 foi detectada em 1990, no estado do Rio de Janeiro. Posteriormente, foi identificado também em Tocantins, Alagoas e Ceará. Atualmente existe transmissào de dengue em 24 estados, com circulaçào simultânea dos sorotipos Den 1 e Den 2 em 12 deles. Os casos de FHD registrados no estado do Rio de Janeiro após a introduçào do sorotipo 2 (foram confirmados 462 casos e 8 óbitos em 1990/91), de uma forma geral, nào apresentaram manifestações hemorrágicas graves, nào necessitando portanto de internaçào hospitalar. O atendimento ambulatorial permitiu acompanhar os pacientes e orientá-los em relaçào à procura de assistência médica. A faixa etária mais atingida foi a de maiores de 14 anos. De 1991 a 1998 já se registrou casos da FHD em mais de 8 estados brasileiros. A tendência é de franco crescimento e expansào das áreas de circulaçào dos vírus, em virtude da densidade e dispersào do mosquito transmissor, presente em grande número de municípios brasileiros.
Vigilância Epidemiológica
Objetivo - Evitar a ocorrência da doença através do combate ao mosquito transmissor. Notificaçào - à‰ doença de notificaçào compulsória e de investigaçào obrigatória principalmente quando se trata dos primeiros casos de DC diagnosticados em uma área, ou quando se suspeita de DH.
Definiçào de caso - a) Suspeito: DC: paciente que tenha doença febril aguda com duraçào máxima de 7 dias, acompanhada de, pelo menos, dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostraçào, exantema. Além desses sintomas, o paciente deve ter estado, nos últimos quinze dias, em área onde esteja ocorrendo transmissào de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti. DH: paciente que apresenta também manifestações hemorrágicas variando desde prova do laço positiva até fenà´menos mais graves, com; hematêmese, melena e outros. A ocorrência de pacientes com manifestações hemorrágicas, acrescidas de sinais e sintomas de choque cardiovascular (pulso arterial fino e rápido ou ausente, diminuiçào ou ausência de pressào arterial pele fria e úmida, agitaçào), leva à suspeita de síndrome de choque (SCD). b) Confirmado: DC: o caso confirmado laboratorialmente. No curso de uns epidemia, a confirmaçào pode ser feita através de critérios clínico-epidemiológicos, exceto nos primeiros casos da área, que deverào ter confirmaçào laboratorial. DH: é o caso em que todos os critérios abaixo estào presentes: febre ou história de febre recente de 7 dias ou menos; trombocitopenia (< 100.000/mm3); tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras e sangramentos de mucosas, do trato gastrointestinal e outros; extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por -hematócrito apresentando um aumento de 20% sobre o basal, na admissào: ou queda do hematócrito em 20%, após o tratamento; ou presença de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia. SCD: é o caso que apresenta todos os critérios de DH mais evidências de choque.
Medidas de controle - A única medida de controle é a eliminaçào do mosquito transmissor. Para isso fazem-se necessárias ações de saneamento ambiental, educaçào em saúde para diminuir os criadouros das larvas do Aedes aegipt (vasos de plantas, poças de água, vasilhas, pneus, etc.) e o combate quimico através do uso de inseticidas, nas áreas infestadas.
Texto extraído do: Guia de Bolso - Doenças infecciosas e Parasitárias do Ministério da Saúde - Fundaçào Nacional de Saúde - Centro Nacional de Epidemiologia - 1999. Reproduzido por permissào implícita
