MALÁRIA - Aspectos Clínicos e Epidemiológicos
Descrição - Doença infecciosa febril aguda, causada por parasito unicelular, caracterizada por febre alta acompanhada de calafrios, suores, e cefaléia, que ocorrem em padrões cíclicos, a depender da espécie do parasito infectante. Os ataques paroxísticos característicos da doença ocorrem em quatro estágios sucessivos: o primeiro é caracterizado por frio intenso, acompanhado de calafrios e tremores; o segundo, por calor, febre alta, face hiperêmica, taquipnéia, seguida de suores e apirexia, com duração total de 6 a 12 horas. Outras manifestações são náusea, vômitos, astenia, fadiga, diarréia, tosse, artralgia e dor abdominal, que podem ser acompanhadas de palidez, icterícia e hepatoesplenomegalia. As formas brandas são causadas pelo P. malarie e P. vivax e apresentam febre, calafrios e suores em dias alternados ou a cada três dias. A forma clínica mais grave é causada pelo P. falciparum; seu quadro clínico pode evoluir para distúrbios da coagulação sangüínea, choque, insuficiência renal ou hepática, encefalopatia aguda, edema pulmonar, que levam à óbito 10% dos casos. Esplenomegalia tropical: entidade nosológica que ocorrem em áreas endêmicas de malária onde há uma resposta imunológica exacerbada do hospedeiro a antígenos do parasita.
Sinonímia: Paludismo, impaludismo, febre intermitente, febre terçã benigna, febre terçã maligna, além de nomes populares, como maleita, sezão, tremedeira, batedeira ou febre.
Agente etimológico - No Brasil, três espécies de Plasmodium causam malária: P. malariae, P. vivax e P. falciparum
Reservatório - O homem é o único reservatório importante. Alguns espécies de macacos podem albergar o parasita, porém a transmissão natural é rara.
Vetores: Insetos da ordem dos dípteros, família Culicidade, gênero Anopheles.
Modo de transmissão - Os esporozoitas, formas infectante do parasito, são inoculados no homem sadio através da saliva da fêmea anofelina infectante. Esses mosquitos, ao se alimentarem em indivíduos infectados, ingerem as formas sexuadas do parasito- gametócitos- que se reproduzem no interior do hospedeiro invertebrado, durante 8 a 35 dias, eliminando esporozoitas, durante a picada. A transmissão também ocorre através de transfusões sangüíneas, compartilhamento de seringas, contaminação de soluções de continuidade da pele e, mais raramente, por via congênita.
Período de incubação - Em média, de 7 a 14 dias para o P. falciparum, de 8 a 14 dias para o P. vivax e de 7 a 30 dias para o P. malariae.
Período de transmissibilidade - O homem infecta o mosquito enquanto houver gametócitos no sangue. Quando não tratado, o homem poderá ser fonte de infecção durante mais de 3 anos, na malária por P. malariea, de 1 a 3 anos, na malária por P. vivax, e menos de 1 ano, na malária por P. falciparum.
Complicações - Malária cerebral, com edema, convulsões, delírio, coma, anemia hemolítica, edema pulmonar agudo, insuficiência renal aguda, hepatopatia aguda, distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico, hipoglicemia, insuficiência adrenal, disritmias cardíacas e alterações gastrointestinais, como diarréia e hemorragia. As formas graves estão relacionadas à parasitemia elevada, acima de 2% das hemácias parasitadas, podendo atingir até 30% dos eritrócitos.
Diagnóstico - O diagnóstico clínico é realizado na presença de sintomas sugestivos de malária, como febre intermitente acompanhada dos demais sintomas característicos: anemia hipocrômica, com hematócrito elevado no início do período febril, esplenomegalia dolorosa, quadro clínico associado à história epidemiológica de residência ou procedência de áreas endêmica, e a resposta rápida ao uso de antimaláricos podem fechar o diagnóstico. O diagnóstico laboratorial específico é realizado mediante demonstração de parasito, através do método da gota espessa, QBC (qualititative buffy coat) e de imunodiagnóstico, como a imunofluorescência indireta (IFI), imunoabsorção enzimática (ELISA), aglutinação, precipitação e radiodiagnóstico. Na prática diária, utiliza-se, preferencialmente, o método da gotas espessa. Dentre os métodos de imunodiagnóstico, o IFI e o ELISA são mais factíveis operacionalmente. Outro método desenvolvido é a captura de antígeno através anticorpos monoclonais que, apesar de baixo custo e fácil realização, é de auxílio apenas para malária por P. falcirum, não fornecendo resultados quantitativos, o que pode levar a resultados falsos positivos.
Diagnóstico diferencial - Febre tifóide, febre amarela, hepatite infecciosa, calazar, esquistossomose mansônica, leptospirose. Em criança, pesquisar outras doenças do trato respiratório, urinário e digestivo. Outras doenças febris, como infeção urinária, tuberculose miliar, salmoneloses septicêmicas, endordite bacteriana, que cursam com esplenomegalia ou anemia ou hepatomegalia, devem ser descartadas.
Tratamento - Infeção por P. vivax.- tratamento radical com cloroquina base 25mg/kg (dose máxima total 1.500 mg), administrado durante 3 dias: 1o dia, 4 comprimido; 2o e 3o dias, 3 comprimidos (cada comprimido tem 150mg). Acrescentar também primaquina, na dose de 0,25mg/kg, durante 14 dias. Infecção por P. malariae: mesmo esquema anterior, sem a primaquina. Infecções por P .falciparum multirresistentes confirmados: podem ser seguidos outros esquemas de tratamento, como: a) 30mg/kg de sulfato de quinina, diariamente, durante três dias, associados a uma dose diária de 4mg/kg de peso de doxiciclina, diariamente, durante 5 dias. Divididas em 2 doses administradas de 12/12 horas, associadas à primaquina 0,75mg/kg, em dose única no 6º dia. A doxiciclina não deve ser administrada a menores de 8 anos, gestantes e pacientes alérgicos e tetraciclinas. O uso da primaquina está contra-indicado em gestantes. b)Sulfato de quinina, 30mg/kg, diariamente, durante 7 dias, associado, no 8º dia de tratamento, à primaquina 0,75mg/kg, em dose única c) Mefloquina, 15mg/kg, em dose única, particularmente indicada para pacientes que não melhoraram com os esquemas anteriores, podendo ser empregada em pacientes com P. falciparum que habitam fora da área endêmica. Atualmente têm sido utilizados derivados da artemisinina no tratamento de malária, nas suas diversas formas. Essa droga possui como características a rapidez de ação, ausência de efeitos colaterais, sendo de importância como alternativa ao tratamento de malária por P. falciparum resistente ao quinino e à mefloquina. Além do tratamento específico, devem ser instituídas medidas terapêuticas dirigidas ás diversas alterações, no curso clínico da malária, como correção dos distúrbios hidro-eletrolíticos, tratamento de distúrbios hemorrágicos, transfusões sangüíneas, quando indicadas, antitérmicos, entre outras. Em gestantes, a melhor opção é a clindamicina, associada ou não à quinina. Devendo-se observar a glicemia, evitar infusão rápida de líquidos que podem provocar edema agudo de pulmão e introduzir salbutamol oral para evitar contrações uterinas.
Características Epidemiológicas - Estima-se que mais de 40 % da população mundial está exposta ao risco de adquirir malária. A área endêmica da malária no Brasil, possui aproximadamente 6,9 milhões de km, correspondendo a 81% do território nacional, com 61 milhões de habitantes, sendo 19 milhões na Amazônia legal. A população mais exposta ao risco de contrair a infecção corresponde a 6 milhões de habitantes, na Amazônia Legal, e a menor de 1 milhão, no restante do pais. A transmissão nessa área está relacionada ´a abertura de novas fronteiras, ao crescimento econômico desordenado e, principalmente, à exploração de minérios. Cerca de 99,5% dos exames parasitológico positivos para malária são de indivíduos originários da Amazônia Legal, sendo em torno de 41% das infecções dessa área causadas por P. falciparum.
Vigilância Epidemiológica
Objetivos - Manter vigilância epidemiológica para impedir a reintrodução da endemia nas regiões não-malarígenas, através do diagnóstico, tratamento dos casos e eliminação de novos focos. Na região amazônica, as ações são voltadas para o acompanhamento dos dados dos exames laboratoriais de rotina e tratamento precoce dos casos.
Notificação - Doença de notificação compulsória em todo o país, exceto na região amazônica devido ao elevado número de casos. Na área extra- amazônica, além de ser de notificação compulsória, é de investigação obrigatória.
Definição de caso - a) Suspeito: todo indivíduo procedente de área de transmissão malárica, ou com história de transfusão sangüínea, que apresenta quadro febril, especialmente se acompanhado por outros sintomas sugestivos. b) Confirmado: todo caso suspeito que apresenta parasitas no sangue. Nas regiões extra-amazônica, sem transmissão de malária, os casos confirmados devem ser classificados, através da investigação epidemiológica, em autóctones ou importados.
Medidas de controle - As medidas de controle são baseadas no diagnóstico imediato e tratamento oportuno dos casos, aplicação de medidas anti-vetoriais seletivas, pronta detecção de epidemias para contê-las e reavaliação periódica da situação epidemiológica da malária no pais. As atividades antimaláricos devem estar adaptadas às condições epidemiológica locais e seus objetivos devem ser tecnicamente viáveis e financeiramente sustentáveis. Antes de selecioná-los, é preciso compreender fatores como a incidência e a prevalência da doença, a mortalidade e os grupos de risco locais. Sempre que possível, devem ser coletadas informações sobre os hábitos e reprodução dos mosquitos locais, espécies prevalecentes, sua densidade e infectividade, as condições ecológicas e sazonais, e a resposta do mosquito e do parasito aos inseticidas em medicamento, respectivamente. As ações de controle da malária estão concentradas nas áreas de “alto risco”, levando em conta dois elementos fundamentais – a descentralização e o controle integrado. As demais áreas são consideradas em vigilância epidemiológica com intervenções anti-focais, sempre que houver necessidade. No combate aos vetores, o programa de malária utiliza diferentes produtos químicos, como: organofosforados. Os fosforados são utilizados em nebulizações especiais (ULY “fogging”) e restantes em borrifações intra-domiciliares. Atividade de saneamento ambiental poderão ser empregados caso haja justificativa e indicação precisa, visando a eliminação de criadouros de anofelinos ( drenagem, retificação de cursos d’água, pequenos aterros).
Texto extraído do: Guia de Bolso - Doenças infecciosas e Parasitárias do Ministério da Saúde - Fundação Nacional de Saúde - Centro Nacional de Epidemiologia - 1999. Reproduzido por permissão implícita
